Todos os usuários de planos de saúde e odontológico no Brasil são amparados pelo Rol de Procedimentos ANS, um conjunto de consultas, exames, terapias e cirurgias que devem obrigatoriamente ser cobertos pelas operadoras.
É por meio dele que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula e disponibiliza para os cidadãos os itens que fazem parte da cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde.
Dessa forma, é o rol que garante ao usuário do plano de saúde ter acesso a uma ampla gama de procedimentos sem precisar pagar taxas adicionais por isso.
O Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde é o documento que especifica todas as consultas, exames, terapias, medicamentos e cirurgias cobertas pelo plano de saúde.
Ele é válido para todos os planos de saúde, individuais ou coletivos, que foram contratados após 01 de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
O rol tem caráter taxativo, isto é, as operadoras são obrigadas a oferecer a cobertura sem a cobrança de taxas adicionais aos consumidores, além da mensalidade do plano.
Segundo a ANS, como as inovações tecnológicas na área da saúde são constantes, a lista que era atualizada a cada dois anos, passará por nova revisão a cada seis meses.
Isso também evita que as coberturas fiquem defasadas em relação à realidade. A sociedade pode participar e sugerir mudanças no rol, através de formulário da ANS.
O objetivo do Rol de Procedimentos ANS é garantir o acesso aos procedimentos básicos e indispensáveis para o diagnóstico e tratamento de alguma doença, sem que o usuário precise pagar mais do que já é cobrado na mensalidade do plano de saúde.
Essa lista é especificada conforme cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Assim, o beneficiário fica protegido de qualquer prática abusiva por parte da operadora.
Entretanto, para o tratamento de algumas doenças, o usuário precisa atender a determinados critérios de condições de saúde, faixa etária, entre outros, para ter acesso aos procedimentos cobertos pelo plano.
A cobertura assistencial obrigatória vigente está regulamentada pela Resolução Normativa da ANS nº 465/21, que entrou em vigor em 01/04/2021.
Ela trouxe a inclusão de 69 coberturas, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos, como exames, terapias e cirurgias.
São eles:
Para você ter uma ideia da relevância do Rol de Procedimentos ANS para o cidadão, na atualização realizada em 2018, foram incluídos os principais medicamentos e tratamentos para o câncer.
Outras doenças como esclerose múltipla, edema macular diabético, prolapsos uterinos, refluxo vesicoureteral em crianças, também passaram a ser contempladas. Nesse sentido, a atualização possibilitou o acesso a procedimentos que antes tinham um alto custo para os beneficiários.
Da mesma forma, em 2020, foram incluídos tratamentos para asma alérgica, enxaqueca grave, psoríase e doenças oncológicas, ampliando a cobertura dos planos existentes no país.
São mais de três mil itens contemplados pelo Rol da ANS que visam atender a todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Ele inclui não apenas os procedimentos associados a cada doença, mas também os medicamentos e tudo o que possa estar relacionado ao seu diagnóstico e tratamento.
O CID é o código utilizado para identificar cada doença cadastrada e possui uma série de procedimentos, especificados ou não no rol, vinculados a ele.
Quando um procedimento não está listado no rol significa que ele não é coberto pelo plano de saúde ou que precisa de autorização da operadora para ser efetuado.
Atualmente está em debate no Supremo Tribunal de Justiça a questão do caráter taxativo ou exemplificativo do Rol de Procedimentos ANS.
Tornou-se comum, desde a criação do rol em 1998, que usuários de plano de saúde busquem na Justiça o direito de as operadoras pagarem por procedimentos ou tratamentos que ainda não estejam previstos.
Desta forma, para o sistema judiciário, em geral, o rol é considerado com caráter meramente exemplificativo.
Isso significa que ele é visto como passível de interpretação e deixa em aberto para que exceções sejam inseridas e eventualmente se tornem também a regra.
Se o documento passar a ser considerado taxativo na decisão do STJ as operadoras de saúde poderão negar o pagamento de procedimentos que não estão incluídos na listagem.
Para saber se um procedimento está coberto pelo seu plano você pode consultar diretamente a sua operadora de saúde ou fazer a consulta pelo site da ANS.
Veja aqui a lista completa do Rol de Procedimentos vigente.
Embora sejam obrigadas a cobrir todos os procedimentos listados no rol ANS sabemos que os preços de plano de saúde variam de uma operadora para outra.
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