Sinistralidade é um conceito muito importante quando se trata de planos de saúde.
Mas você sabe o que é sinistralidade?
De modo geral, a sinistralidade é o resultado do contrato de saúde, que pode ser negativo ou positivo.
A sinistralidade é negativa quando o gasto com despesas médicas é maior do que o valor que a operadora de saúde recebe, que é chamado de prêmio.
Em um plano de saúde empresarial, por exemplo, a sinistralidade é negativa quando a empresa gasta mais com a saúde dos funcionários do que paga pelo plano.
Ou seja: quanto menor for o índice de sinistralidade, maiores serão os ganhos mesmo após o pagamento das despesas assistenciais.
É fundamental entender o que é sinistralidade e qual seu impacto nos planos de saúde, porque ela afeta diretamente os custos, gera reajustes nos valores das mensalidades e interfere na gestão e regras do plano.
Neste artigo, vamos esclarecer o que é sinistro e explicar o que é sinistralidade, quais são os seus impactos no reajuste do valor da assistência médica, como ela é medida e como fazer para gerenciá-la adequadamente.
O que é sinistro para os planos de saúde?
Quando se trata de planos de saúde, o termo sinistro se refere a qualquer evento ou ocorrência em saúde que exija a cobertura ou assistência médica a um segurado.
O sinistro ocorre quando o beneficiário do plano precisa de tratamento médico, hospitalização, cirurgia, exames diagnósticos, medicamentos ou qualquer outro serviço coberto pelo plano de saúde.
Quando um sinistro ocorre, o beneficiário do plano contata a operadora para informar e/ou solicitar a cobertura ou o reembolso dos serviços que foram utilizados.
A operadora analisa o sinistro para verificar se está de acordo com as coberturas e condições estabelecidas no contrato.
Uma vez que o sinistro é validado, a operadora passa a ser responsável pelo pagamento ou reembolso dos custos associados aos serviços de saúde prestados.
É importante ressaltar, porém, que as condições e os procedimentos para o tratamento de sinistros variam conforme o plano contratado e as cláusulas estabelecidas.
Portanto, os beneficiários devem estar cientes dos detalhes e das limitações do plano de saúde contratado, a fim de compreender como funciona o processo de sinistro e quais são seus direitos e responsabilidades em cada situação.
Exemplos de sinistro em planos de saúde:
Hospitalização
É considerado sinistro quando um beneficiário precisa ser internado em hospital devido a uma doença grave ou lesão.
Neste caso, o plano de saúde cobre as despesas relacionadas à hospitalização como honorários médicos, medicamentos e procedimentos cirúrgicos de acordo com os termos do contrato.
Cirurgia
Também é considerado sinistro quando o beneficiário precisa passar por uma cirurgia, seja ela de emergência ou programada.
A responsabilidade do plano de saúde é cobrir os custos da cirurgia, incluindo honorários do cirurgião e anestesista, despesas hospitalares, materiais médicos e quaisquer outros serviços relacionados à intervenção cirúrgica.
Tratamento de doenças crônicas
É considerado sinistro quando um beneficiário necessita de medicação contínua, consultas médicas regulares, exames de acompanhamento e terapias específicas para o tratamento de doenças crônicas, tais como diabetes, hipertensão, asma e outras.
O plano cobre os custos desses serviços de acordo com os termos do contrato e coberturas específicas para doenças crônicas.
O que é sinistralidade em planos de saúde?
Sinistralidade em planos de saúde refere-se à relação entre os gastos com sinistros (despesas médicas e assistenciais) e as receitas obtidas pela operadora do plano de saúde por meio das mensalidades pagas pelos beneficiários.
É uma medida utilizada para avaliar a sustentabilidade financeira de um plano de saúde.
Uma sinistralidade alta indica que a operadora está gastando uma proporção significativa de suas receitas com o pagamento de sinistros, o que pode afetar a sua saúde financeira.
Normalmente, isso leva a um aumento nas mensalidades para compensar os custos crescentes.
Por outro lado, uma sinistralidade baixa pode indicar que a operadora está obtendo uma receita substancial em relação aos custos de sinistros, apontando para um resultado financeiro mais favorável.
No entanto, uma sinistralidade muito baixa também pode significar que os beneficiários não estão utilizando adequadamente os serviços de saúde a que têm direito.
Por isso, é importante que a sinistralidade seja equilibrada.
A gestão eficiente da sinistralidade é fundamental para garantir a viabilidade econômica de um plano de saúde, oferecendo equilíbrio entre a qualidade dos serviços prestados e a sustentabilidade financeira da operadora.
Como a sinistralidade é calculada?
A sinistralidade é geralmente expressa por uma porcentagem, calculada pela divisão do valor total de sinistros durante um determinado período (normalmente de um ano) pelo valor total das mensalidades arrecadadas no mesmo período.
Por exemplo: se um plano de saúde teve um milhão de reais em sinistros e arrecadou um milhão e quinhentos mil reais em mensalidades, a sinistralidade seria de 66,7%.
O cálculo é: 1.000.000 / 1.500.000 X 100.
Por que a sinistralidade é tão importante para os planos de saúde?
Sinistralidade é um indicador chave para os planos de saúde, pois desempenha um papel crucial na análise da sustentabilidade financeira e na tomada de decisões estratégicas.
Existem várias razões pelas quais a sinistralidade é importante para os planos de saúde:
Viabilidade financeira: a sinistralidade permite que as operadoras avaliem se as despesas com sinistros estão equilibradas em relação às receitas geradas pelas mensalidades dos beneficiários.
Se a sinistralidade for muito alta, significa que os gastos com sinistros estão consumindo uma parte significativa das receitas, o que pode levar a problemas financeiros e à necessidade de aumentar as mensalidades.
Por outro lado, uma sinistralidade muito baixa pode indicar que a operadora está arrecadando mais do que está gastando, o que pode impactar a qualidade dos serviços ou a sustentabilidade de longo prazo.
Precificação e mensalidades: a sinistralidade ajuda a determinar o valor das mensalidades cobradas dos beneficiários.
Se a sinistralidade for alta, a operadora precisará ajustar as mensalidades para garantir que haja recursos suficientes para cobrir os custos dos sinistros.
Se for baixa, pode permitir que as mensalidades sejam mantidas em um nível mais estável ou até mesmo reduzidas.
Gerenciamento de riscos e resseguro: a análise da sinistralidade ajuda as operadoras de planos de saúde a identificar e gerenciar riscos.
Com base na sinistralidade passada e nas tendências atuais, as operadoras podem adotar estratégias de gestão de riscos como a implementação de programas de prevenção de doenças, promoção da saúde e medidas para controlar custos.
Além disso, a sinistralidade é um fator importante na avaliação de contratos de resseguro, que são utilizados pelas operadoras para transferir parte do risco associado a sinistros de alto valor.
Planejamento estratégico: a sinistralidade fornece insights valiosos para o planejamento estratégico das operadoras de planos de saúde.
Com base nas informações sobre a sinistralidade, as operadoras podem identificar áreas de alto custo, padrões de utilização de serviços de saúde, demandas emergentes e outras tendências.
Esses dados orientam a elaboração de políticas, desenvolvimento de programas de saúde específicos e negociação com prestadores de serviços de saúde para garantir uma rede adequada e custos controlados.
Qual a importância da sinistralidade para os usuários dos planos de saúde?
A sinistralidade é também muito importante para os beneficiários de planos de saúde porque afeta diretamente a mensalidade dos planos e influência na cobertura, na qualidade e no tipo de serviços ofertados e na estabilidade do plano.
Estabilidade dos preços: se a sinistralidade for alta, as operadoras podem precisar aumentar as mensalidades para compensar os altos custos com sinistros, impactando o orçamento dos usuários.
Entender como anda a sinistralidade do seu plano é essencial para que não haja surpresas e não seja preciso reavaliar o plano de saúde contratado.
Cobertura e serviços: se uma operadora estiver com a sinistralidade elevada, pode precisar ajustar também sua cobertura, determinando restrições em determinados serviços para controlar os custos.
Isso pode afetar a disponibilidade de certos procedimentos, medicamentos ou terapias, impactando no planejamento dos usuários.
Qualidade dos serviços: quando as operadoras conseguem equilibrar os custos com sinistros e suas receitas, têm mais recursos para investir em uma rede de mais qualidade, cobertura abrangente e campanhas de prevenção e promoção de saúde.
O resultado disso é a melhor experiência e cuidados de saúde para os beneficiários.
Estabilidade do plano: a sinistralidade indica a saúde financeira da operadora de planos de saúde.
Se ela for constantemente alta e a operadora enfrentar dificuldades financeiras, há o risco de insolvência ou de encerramento do plano, o que é, naturalmente, um grande problema para os contratantes deste plano.
Os usuários devem sempre monitorar a sinistralidade e a situação financeira da operadora para garantir a continuidade do seu plano de saúde, evitando transtornos no acesso a serviços de saúde.
Em resumo, o controle da sinistralidade é importante para os usuários para que obtenham o melhor valor em seu plano de saúde e o acesso adequado a cuidados de saúde.
O que faz a sinistralidade de um plano ser mais alta ou mais baixa?
A sinistralidade pode variar por fatores como perfil dos segurados, cobertura e benefícios do plano, gerenciamento de riscos, precificação adequada e eficiência na administração.
O perfil dos segurados cobertos por um plano pode interferir no risco de sinistros.
Por exemplo: se um plano de saúde cobre principalmente pessoas mais velhas ou com condições médicas preexistentes, é provável que a sinistralidade seja mais alta, pois esses segurados têm maior probabilidade de necessitar de cuidados médicos.
Além disso, quanto mais abrangente for a cobertura do plano, maior poderá ser a sinistralidade, porque mais serviços médicos e tratamentos estarão disponíveis para os segurados, aumentando a probabilidade de ocorrência de sinistros.
Um bom gerenciamento de riscos pode ajudar a controlar a sinistralidade.
Isso envolve a implementação de medidas preventivas, programas de bem-estar, identificação e gestão proativa de condições médicas crônicas, entre outros.
Um plano com estratégias eficazes de gerenciamento de riscos pode apresentar uma sinistralidade mais baixa.
A sinistralidade pode ser influenciada também pela forma como o plano é precificado.
Se as contribuições pagas pelos segurados não forem adequadas para cobrir as despesas com sinistros, a sinistralidade será alta.
Por isso, uma precificação cuidadosa, levando em consideração os riscos, pode ajudar a manter a sinistralidade em níveis sustentáveis.
Por fim, a eficiência na gestão do plano também pode afetar a sinistralidade.
Uma administração eficiente, com processos simplificados e controle de custos adequado pode contribuir para uma sinistralidade mais baixa.
Sinistralidade, então, é sempre algo ruim?
Não necessariamente.
A sinistralidade não é algo bom ou ruim por si só.
Um plano de saúde pode ter uma sinistralidade mais alta em um determinado período devido a circunstâncias específicas, como uma epidemia ou um aumento nos custos médicos.
O importante é que ela seja gerenciada adequadamente para garantir a sustentabilidade e a qualidade do plano.
Existe sinistralidade também no plano de saúde individual?
Sim, o conceito de sinistralidade é aplicável também a planos de saúde para pessoas físicas, embora a terminologia seja mais frequentemente utilizada no contexto de planos coletivos ou empresariais, onde os riscos são compartilhados por um grupo de pessoas.
Nos planos individuais, a sinistralidade é calculada com base nas despesas com sinistros de um beneficiário específico em relação a suas contribuições pagas.
Se as despesas com sinistros de um beneficiário excederem de forma significativa as contribuições que ele paga, isso resultará em uma sinistralidade alta.
A sinistralidade nos planos individuais é importante para as operadoras e os beneficiários, pois ajuda a determinar a adequação das contribuições em relação aos custos médicos.
Quais as diferenças entre a sinistralidade dos planos PF e PJ?
Existem algumas diferenças significativas na sinistralidade entre planos de saúde pessoa física (PF) e pessoa jurídica (PJ).
As características do plano PJ que influenciam na sinistralidade são:
- Os beneficiários são geralmente funcionários de uma empresa, o que faz com que o perfil dos segurados seja mais homogêneo
- Os planos PJ costumam ter um número maior de segurados, pois cobrem uma empresa ou grupo de pessoas, o que ajuda a diluir e reduzir a volatilidade da sinistralidade
- As operadoras têm a capacidade de avaliar o risco e fazer a subscrição do grupo como um todo, uma vez que elas podem analisar o perfil de risco da empresa ou grupo e estabelecer prémios e condições contratuais
- A empresa ou entidade responsável geralmente tem maior controle sobre a gestão do plano, podendo implementar programas de bem-estar, prevenção de doenças e gerenciamento de riscos, o que promove a saúde e ajuda a controlar a sinistralidade
Já nos planos PF, as características que influenciam são:
- Os segurados são indivíduos que adquirem um plano de saúde por conta própria para si ou para sua família, o que faz variar o perfil demográfico dessas pessoas
- O número de segurados em planos PF geralmente é menor, o que faz leva a uma maior variação na sinistralidade
- A subscrição é feita individualmente, o que resulta em uma seleção de risco mais diversificada, pois cada indivíduo é avaliado de forma independente
- O controle do plano fica, em grande parte, nas mãos da operadora, embora os beneficiários possam adotar medidas individuais de prevenção e cuidados com a saúde
5 dicas para reduzir a sinistralidade do plano de saúde da empresa (PJ)
- Faça uma análise de de dados de sinistros para identificar padrões, tendências e áreas de maior utilização do plano
- Identifique os casos de saúde mais complexos e trabalhe em colaboração com os prestadores de serviços em saúde para gerenciá-los de forma mais eficiente com a implementação de programas de gerenciamento de doenças crônicas, revisão de tratamentos e procedimentos médicos e busca de alternativas mais custo-efetivas
- Desenvolva programas de promoção da saúde e prevenção de doenças voltados aos funcionários da empresa, incluindo campanhas de conscientização, incentivo à adoção de hábitos saudáveis, grupos de atividades física e controle de peso, adoção de benefícios como descontos em academias e outros
- Realize sessões educativas e ações de conscientização sobre uso adequado e eficiente dos serviços de saúde, enfatizando a importância da busca por cuidados preventivos, uso responsável de medicamentos, realização sustentável e correta de exames e adoção de estilo de vida saudável
- Avalie o escopo do plano de saúde oferecido e revise-o se necessário, realizando ajustes na cobertura, nos limites de reembolso ou nas opções de rede de prestadores de serviços de saúde
7 dicas para que usuários de plano de saúde PF possam controlar a sinistralidade do seu plano
- Utilize os serviços de saúde de forma consciente, buscando cuidados primários adequados e evitando visitas desnecessárias a pronto-socorros ou especialistas sempre que possível. Busque orientação de um médico antes de procurar atendimento e siga as recomendações de forma consistente.
- Utilize os prestadores de serviços de saúde que fazem parte da rede preferencial do seu plano. Isso ajuda a reduzir os custos, já que geralmente há acordos pré-estabelecidos entre a operadora e os prestadores da rede, resultando em tarifas mais acessíveis.
- Opte por medicamentos genéricos quando apropriado ou autorizado por seu médico. Eles são equivalentes aos medicamentos de marca em termos de qualidade e eficácia, mas geralmente possuem um custo menor.
- Adote hábitos como alimentação equilibrada, prática regular de exercícios físicos, gerenciamento do estresse e realização de exames preventivos, que podem ajudar a evitar problemas de saúde mais graves e reduzir a necessidade de tratamentos caros.
- Se você possui uma condição de saúde crônica, como diabetes, hipertensão ou asma, siga o plano de tratamento prescrito pelo seu médico, mantenha-se em dia com as consultas de acompanhamento, tome os medicamentos conforme indicado e faça as mudanças necessárias no estilo de vida para controlar a condição de forma eficaz e demandar menos intervenções.
- Monitore regularmente seus gastos com o plano de saúde, verificando as faturas, os reembolsos e as despesas médicas. Isso pode ajudar a identificar padrões de utilização e permitir ajustes em seu comportamento de saúde, se necessário.
- Esteja bem informado sobre as coberturas e benefícios do seu plano de saúde. Entenda quais serviços são cobertos, limites de reembolso, opções de rede, restrições e requisitos específicos para ajudá-lo a tomar decisões mais conscientes em relação ao uso dos serviços de saúde.
Saiba mais sobre sinistralidade em planos de saúde no artigo Sinistralidade no plano de saúde: entenda e reduza em 3 passos
