A saúde suplementar no Brasil vive um período desafiador.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2022 as operadoras de saúde tiveram seu pior resultado dos últimos 20 anos, com um prejuízo operacional acumulado de 11,5 bilhões de reais em 12 meses.
Com o aumento no número de beneficiários acima de 60 anos e o crescimento da demanda por atendimentos ambulatoriais e de pronto-socorro, represados no período da pandemia, o setor enfrenta hoje inúmeros desafios.
Os planos de saúde desempenham um papel de alta relevância ao auxiliar o sistema público nos cuidados com a população.
Uma crise no setor de saúde suplementar afeta a sustentabilidade de todo o sistema e precisa, portanto, ser tratada com toda a atenção.
Para assegurar o equilíbrio econômico e financeiro dos planos, é preciso que se busque soluções que ajudem a viabilizar a sustentabilidade do setor.
Isso significa, entre outras coisas, desenvolver soluções que potencializem o acesso de mais pessoas aos produtos e serviços da saúde suplementar, adotar uma abordagem responsável na utilização dos recursos e combater as fraudes.
É sobre isso que vamos falar neste artigo: como está o cenário da saúde suplementar hoje, quais são seus principais desafios, como superá-los e estatísticas do setor.
Quais são os principais desafios da saúde suplementar no Brasil atualmente?
A saúde suplementar no Brasil enfrenta diversos desafios.
Eles são complexos e impactam tanto as operadoras de planos de saúde quanto os beneficiários.
Vejamos os principais:
Envelhecimento da população
A maioria dos planos de saúde possui política de preços por faixa-etária, ou seja, quanto mais velho for o beneficiário, maior será a mensalidade, uma vez que pessoas mais velhas geralmente demandam mais cuidados médicos, aumentando os custos para as operadoras.
Um estudo da UFRJ, em parceria com o IBGE, a Fiocruz e a ANS, descobriu que, do total de pessoas que pagam por planos de saúde no Brasil, idosos com 60 anos ou mais representam 38,4% da parcela que gasta mais de 40% da renda com os convênios.
Fraudes nos planos de saúde
Outro desafio constante são as fraudes nos planos de saúde.
Práticas como falsificação de identidade, manipulação do reembolso, cobranças indevidas e superfaturamento de procedimentos custam cerca de 28 bilhões de reais para os cofres da saúde suplementar, segundo dados da Fenasaúde.
As operadoras, em conjunto com a ANS, estão apertando o cerco contra as fraudes e cada vez mais casos vêm à tona, mas é essencial aumentar a fiscalização e fazer auditorias ainda mais detalhadas para que as fraudes diminuam cada vez mais.
Centralização e regulamentação dos dados
A análise de dados é uma parte predominante do dia a dia das operadoras, que enfrentam obstáculos com a descentralização dos dados e a dificuldade de adequá-los à LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados).
Com os dados armazenados em diferentes plataformas e sem cumprir seu propósito, a análise fica ainda mais trabalhosa, exigindo esforços manuais desnecessários para a equipe.
Além disso, a operadora corre o risco de ser multada pela armazenagem incorreta dos dados de seus clientes.
Diálogo com prestadores
A comunicação entre operadoras e prestadores apresenta muitos gargalos.
Quando a rede referenciada não é própria da operadora, fica ainda mais difícil garantir um atendimento padrão e de qualidade.
Se a rede não seguir as normas garantidas pela operadora aos beneficiários, pode prejudicar a reputação do convênio junto aos usuários.
Alta na sinistralidade
Desde a retomada dos procedimentos que ficaram reprimidos na pandemia, a sinistralidade dos planos de saúde tem atingido patamares históricos.
Até o terceiro trimestre do ano passado, o setor registrava sinistralidade geral de 88%, segundo a ANS.
Além disso, grandes operadoras já registraram sinistralidade acima de 100%.
Tudo isso pode culminar em reajuste para os beneficiários.
É importante ressaltar que esses desafios não têm soluções simples e requerem esforços contínuos de reguladores, operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços médicos e governo para melhorar o sistema de saúde suplementar.
Como superar esses desafios?
Superar os desafios do setor de saúde suplementar no Brasil requer ações coordenadas de governos, operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços de saúde e sociedade em geral.
É importante também que os gestores sejam flexíveis, a fim de trazer ideias e iniciativas para contornar a situação.
Algumas estratégias são:
Reavaliação dos modelos de negócio
As operadoras de planos de saúde podem considerar a revisão de seus atuais modelos de negócio, buscando oferecer planos mais enxutos e customizados, com coberturas regionais e redes mais restritas.
Ao tomar essa abordagem, a operadora promove a redução de desperdícios de recursos, conseguindo focar em serviços essenciais, conforme a orientação do atendimento primário.
Promoção da saúde
Investir em programas de prevenção e promoção da saúde auxilia na redução de demandas por serviços especializados, minimizando custos futuros.
Assim, as operadoras podem incentivar os beneficiários a adotar hábitos saudáveis e buscar cuidados primários regularmente.
Colaboração entre instituições
É importante que operadoras de planos de saúde, prestadores de serviço e associações colaborem umas com as outras, compartilhando informações, definição de diretrizes e pagamentos e melhorias na qualidade dos serviços, além de encontrar soluções conjuntas.
Tecnologia e inovação
A incorporação de soluções inovadoras e tecnológicas pode ajudar a melhorar a eficiência dos serviços de saúde, reduzir custos e aumentar a qualidade do atendimento.
Uso inteligente de dados
Utilizar dados e análises de forma coerente contribui para a tomada de decisões informadas e para a identificação de áreas de ineficiência que possam ser melhoradas.
Superar os desafios da saúde suplementar é um processo contínuo e requer o compromisso de todos os envolvidos para garantir que os brasileiros tenham acesso a cuidados de saúde acessíveis e de alta qualidade.
É importante que as políticas e estratégias sejam adaptadas às necessidades em constante evolução da população e do sistema de saúde.
De que forma esses desafios impactam na cadeia de saúde como um todo?
Os desafios da saúde suplementar no Brasil têm impactos significativos em toda a cadeia de saúde, afetando não apenas operadoras e beneficiários, mas também prestadores de serviços de saúde, o sistema público de saúde e a economia em geral.
Os altos custos dos planos podem limitar o acesso de muitos brasileiros aos cuidados de saúde, levando a uma maior demanda por serviços públicos.
Com isso, aumenta a pressão sobre o SUS, impactando nos serviços prestados pelo sistema à população.
A saúde suplementar e o sistema público de saúde estão interconectados, e dificuldades em um dos sistemas afetam a saúde pública em geral, especialmente em momentos de crises de saúde, como a pandemia de Covid-19.
O aumento dos custos e as disputas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde também afetam a qualidade dos cuidados médicos, impactando tanto os pacientes da saúde suplementar quanto os pacientes do SUS.
Além disso, essas disputas geram suspensões e interrupções nos serviços e dificultam a relação entre esses componentes essenciais da cadeia de saúde.
As dificuldades financeiras enfrentadas pelas operadoras resultam em atrasos no pagamento a hospitais e clínicas, afetando sua capacidade de prestar serviços de qualidade.
Da mesma forma, os problemas no setor de saúde suplementar levam a mudanças na regulação e nas políticas de saúde, o que impacta toda a cadeia, incluindo o setor público.
Importante citar também que a saúde suplementar é uma parte significativa da economia brasileira e os desafios enfrentados podem afetar o setor financeiro e a geração de empregos em áreas relacionadas.
O setor representa 10% do PIB, garante a geração de 25 milhões de empregos diretos e indiretos e responde por um terço das pesquisas científicas no país.
É por todos esses fatores que se faz essencial abordar os desafios da saúde suplementar de forma abrangente e colaborativa, considerando o impacto em toda a cadeia.
Qual a importância da saúde suplementar para o setor de saúde brasileiro?
A saúde suplementar desempenha um papel significativo no setor de saúde brasileiro e é fundamental para a economia do país ao gerar empregos e financiar grande parte dos hospitais e laboratórios brasileiros.
Também amplia o acesso à saúde, sendo uma alternativa para quem busca rapidez e agilidade a serviços de saúde e acomodações hospitalares privadas.
Isso alivia parte da pressão sobre o SUS, ajuda a evitar longas filas de espera e permite que o sistema público ofereça um melhor cuidado à população que não consegue ter acesso à saúde privada.
Só em 2022, os planos de saúde atenderam a 50,4 milhões de beneficiários de planos médicos e 30,3 milhões nos planos odontológicos.
Importante citar também que a saúde suplementar é fonte adicional de financiamento para o sistema de saúde brasileiro por meio das mensalidades pagas por seus beneficiários e presta contribuição significativa em pesquisa clínica e desenvolvimento de profissionais de saúde.
Além disso, a experiência e a infraestrutura da saúde suplementar podem ser mobilizadas em situações de emergência, como durante a pandemia de Covid-19, para ampliar a capacidade de atendimento à população em geral.
Quais devem ser as prioridades do setor de saúde suplementar no Brasil?
As prioridades do setor devem ser orientadas para melhorar o acesso, a qualidade e a sustentabilidade dos serviços de saúde privados:
- Tomar medidas para tornar a saúde suplementar mais acessível, especialmente para grupos de baixa renda, de forma a possibilitar que um número maior de brasileiros tenha acesso a planos de saúde.
- Implementar medidas eficazes para prevenir e combater fraudes e abusos no setor.
- Promover a saúde preventiva, investindo em campanhas de conscientização e programas de prevenção para reduzir a incidência de doenças e o custo dos tratamentos.
- Estabelecer padrões claros e uniformes para a cobertura oferecida pelos planos de saúde, de modo a evitar ambiguidades e disputas entre operadoras e beneficiários.
- Fomentar a adoção de tecnologias inovadoras para melhorar a eficiência dos serviços, incluindo telemedicina, prontuários eletrônicos e soluções de saúde digital.
- Buscar soluções para garantir a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde, incluindo ações para reduzir os custos administrativos e médicos.
- Desenvolver estratégias para lidar com o envelhecimento da população, como planos de saúde específicos para idosos e promoção do envelhecimento saudável.
- Educar os beneficiários sobre como usar eficazmente os serviços de saúde, entender seus direitos e obrigações e tomar decisões informadas sobre cuidados de saúde.
- Incentivar a participação ativa da sociedade civil na discussão e no monitoramento das políticas de saúde suplementar.
Essas são ações essenciais para garantir que o setor de saúde suplementar no Brasil seja capaz de oferecer serviços de alta qualidade, acessíveis e sustentáveis.
Que mudanças são necessárias para promover a sustentabilidade deste setor?
Promover a sustentabilidade desse setor no Brasil requer uma série de mudanças e reformas, mas o essencial é que haja colaboração entre governos, reguladores, operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços e sociedade em geral.
Um diálogo constante entre todos os envolvidos é essencial para que as mudanças ocorram e para que sejam definidas ações práticas de combate ao desperdício de recursos, fraudes, mau uso e disputas.
Como fazer uma gestão mais eficiente da saúde suplementar?
Uma gestão mais eficiente requer uma abordagem estratégica e abrangente que envolva diversas áreas, desde a administração das operadoras de planos de saúde até a promoção de medidas que melhorem o acesso e a qualidade dos serviços oferecidos.
Isso inclui:
- Controle rigoroso dos custos operacionais, incluindo despesas administrativas e médicas
- Análise de dados para identificar áreas de desperdício e ineficiência
- Negociações eficazes com prestadores de serviços para garantir preços justos
- Monitoramento constante da satisfação do paciente e feedback para melhoria contínua
- Adoção de tecnologias inovadoras, como telemedicina e prontuários eletrônicos
- Investimento em soluções de saúde digital para melhorar a eficiência e a experiência do paciente
- Desenvolvimento de estratégias para gerenciar riscos financeiros, incluindo resseguro e políticas de retenção de riscos
- Implementação de políticas de prevenção de fraudes e abusos
- Avaliação rigorosa de tecnologias em saúde para determinar sua eficácia e custo-benefício
- Colaboração com prestadores de serviços de saúde para estabelecer acordos de pagamento e promoção de práticas de tratamento eficazes
- Parcerias público-privadas para ampliar o acesso a serviços de saúde em áreas com déficit de atendimento
- Avaliação periódica dos resultados e desempenho da operadora de planos de saúde
- Acompanhamento das tendências do mercado e adaptação às mudanças nas necessidades dos beneficiários
- Desenvolvimento de planos de contingência para situações de crise, como epidemias ou desastres naturais
- Preparação para situações que possam afetar a continuidade dos serviços de saúde.
- Integração com o Sistema Único de Saúde
Qual o impacto do aumento de beneficiários idosos na saúde suplementar?
O aumento dos custos associados aos beneficiários idosos afeta a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde quando não há equilíbrio adequado entre os grupos etários.
No Brasil, de 2013 a 2023, o número de beneficiários com idades entre 20 e 39 anos diminuiu 7,6%, enquanto o de pessoas com mais de 60 anos aumentou em 32,6%, segundo a ANS.
O envelhecimento da população acarreta em uma sobrecarga de custos para as partes envolvidas, já que o cuidado com a saúde na terceira idade tende a ser mais caro.
Pessoas idosas costumam ter necessidades de saúde mais complexas e frequentes do que beneficiários mais jovens, o que resulta em uma maior demanda por serviços médicos, consultas, exames e internações hospitalares.
Portanto, o aumento do número de beneficiários idosos apresenta desafios específicos, que precisam ser considerados por meio de programas de promoção e prevenção da saúde, políticas de envelhecimento ativo, avaliação de riscos e reservas financeiras.
Que papel teve a pandemia no atual cenário do setor de saúde suplementar no Brasil?
A pandemia de Covid-19 desencadeou uma série de desafios financeiros, operacionais e de gestão, que levaram a mudanças no cenário da saúde suplementar no país.
Ao mesmo tempo, também acelerou a adoção de tecnologias, enfatizou a importância da prevenção e da saúde mental e destacou a necessidade de resiliência e adaptação por parte das operadoras e dos prestadores de serviços de saúde.
As operadoras de planos de saúde enfrentaram dificuldades financeiras com o aumento dos custos médicos e algumas tiveram dificuldade para equilibrar suas finanças.
Para liberar recursos e capacidade hospitalar, procedimentos eletivos e não-urgentes foram suspensos ou adiados, represando uma demanda que viria a estourar meses depois, elevando significativamente os custos das operadoras.
Números do setor em 2022
- Os planos de saúde cobriram, em 2022, 1,8 bilhão de procedimentos, 11% a mais na comparação com o total de 2021, quando foram contabilizados 1,6 bilhão de procedimentos.
- É a primeira vez, desde o início da pandemia, que o setor supera os registros de 2019.
- Das 264,7 milhões de consultas registradas em 2022, 60 milhões foram em pronto-socorro, representando um aumento de 34,7% em relação a 2021 e de 3,8% em relação a 2019.
- Em relação a 2021, houve aumento na realização de todos os tipos de procedimentos:
- 1,1 bilhão de exames (aumento de 10,2%)
- 8,8 milhões de internações (13,5% de aumento)
- 66,8 milhões de terapias (7,3% de aumento)
- 177,7 milhões de outros atendimentos ambulatoriais (15,6% de aumento)
- 184,5 milhões de procedimentos odontológicos (crescimento de 6,9%)
- As despesas assistenciais de 2022 totalizaram R$ 227,3 bilhões, um aumento de 11,8% em relação ao ano anterior.
- As três maiores despesas ocorreram nas internações (R$ 95,14 bilhões – aumento de 3,5%); exames (despesa de R$ 43,95 bilhões – aumento de 8,3%); e consultas médicas (despesa de R$ 29,84 bilhões – crescimento de 23,3%).
- Juntos, esses três itens representam 74,3% das despesas assistenciais.
A sinistralidade é um fator que impacta fortemente nos custos dos planos de saúde. Para saber mais sobre o assunto, confira o nosso artigo Sinistralidade no plano de saúde: entenda e reduza em 3 passos.
