As responsabilidades dos planos de saúde, ou seja, as obrigações das operadoras para com seus associados, estão previstas na legislação brasileira.
Elas são estabelecidas pela Lei nº 9.656/1998 e regidas por regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina também a cobertura obrigatória dos planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999.
De modo geral, são obrigações dos planos de saúde oferecer cobertura assistencial, atendimento de urgência e emergência e rede credenciada adequada, cumprir prazos e carências, respeitar os direitos dos beneficiários e atender aos prazos para atendimento.
No entanto, não é incomum que os beneficiários enfrentem negativas da operadora ou se deparem com situações inesperadas quando buscam por atendimento.
Em muitos casos, isso acontece por desconhecimento dos beneficiários quanto aos seus direitos e às obrigações das operadoras para com seus usuários.
Neste artigo, vamos esclarecer quais são os direitos e as obrigações relativas aos planos de saúde e seus beneficiários, trazendo informações sobre regulamentação, coberturas, carência e muito mais. Acompanhe!
O que são obrigações quando se fala em planos de saúde?
Obrigações dos planos de saúde são os deveres legais, contratuais e morais que a operadora tem em relação a quem a contratou, ou seja, ao beneficiário do plano que ela oferece.
São os compromissos firmados pela operadora com o consumidor e que devem ser cumpridos de acordo com o que foi acordado.
Quando uma obrigação não é cumprida, podem ocorrer litígios, prejuízos financeiros, danos à reputação e perda de confiança entre os envolvidos.
No caso do descumprimento de uma obrigação por parte de um plano, as consequências podem ser ainda piores, porque envolvem um ponto sensível para as pessoas, que é a saúde pessoal e familiar.
Por isso, é fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos, entendam as obrigações das operadoras e saibam como cuidar para que todas elas sejam cumpridas.
Qual é a lei que regulamenta os planos de saúde?
A lei que regulamenta os planos de saúde e as operadoras no Brasil é a Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
Ela estabelece normas e diretrizes para o funcionamento dos planos, a fim de proteger os direitos dos beneficiários e garantir a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras.
O Código de Defesa do Consumidor também se aplica à relação entre operadoras e beneficiários de planos de saúde.
Tanto a Lei dos Planos de Saúde quanto o CDC exigem que as operadoras forneçam informações claras sobre os serviços contratados, coberturas, exclusões, prazos de carência, regras de reembolso e outras.
Além disso, ambos proíbem cláusulas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem ou restrinjam seus direitos de forma injusta.
Qual é o papel da ANS quanto às obrigações dos planos de saúde?
A ANS tem o papel de editar resoluções, diretrizes, instruções e outros atos normativos que detalham as obrigações das operadoras, bem como os direitos dos beneficiários.
Ela se soma à Lei dos Planos de Saúde e ao Código de Defesa do Consumidor para regulamentar os planos no Brasil, visando garantir qualidade, transparência e equidade na prestação de serviços de saúde suplementar.
Qual a função do rol de procedimentos da ANS nesse processo?
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma lista elaborada e atualizada, que define os procedimentos, exames, tratamentos e eventos que os planos de saúde são obrigados a oferecer aos beneficiários.
Essa lista estabelece um conjunto mínimo de coberturas obrigatórias para os planos, de forma a garantir a assistência necessária aos usuários.
O objetivo do rol é padronizar e ampliar o acesso aos serviços de saúde pelos beneficiários.
Ele é atualizado periodicamente, com a participação de especialistas, entidades médicas, sociedades científicas e demais envolvidos na área de saúde.
Quais são as obrigações gerais das operadoras dos planos de saúde?
Cobertura assistencial
Os planos de saúde devem oferecer consultas médicas, exames, internações, cirurgias, tratamentos, terapias e demais procedimentos necessários para a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e recuperação da saúde dos beneficiários.
Atendimento de urgência e emergência
Os planos de saúde devem garantir o atendimento imediato em casos de urgência e emergência, em qualquer localidade que o beneficiário esteja, respeitando o prazo máximo de 24 horas para urgência e 72 horas para emergência.
Rede credenciada adequada
Os planos de saúde devem manter uma rede credenciada de prestadores de serviços de saúde (médicos, hospitais, clínicas, laboratórios etc.) que seja adequada e suficiente para atender às necessidades dos beneficiários.
Essa rede deve ser atualizada e oferecer uma variedade de opções de profissionais e estabelecimentos de saúde.
Prazos de carência
Os planos podem estabelecer prazos em que o beneficiário não terá direito a determinadas coberturas após a contratação do plano.
Esses prazos são chamados de carência, estão estabelecidos em lei e devem ser respeitados pelas operadoras.
Quais são as garantias que um plano de saúde deve oferecer?
Um plano de saúde deve oferecer as seguintes garantias:
Consultas médicas ilimitadas, dias de internação hospitalar e em CTI
Durante o período de internação, estão cobertas sessões e consultas por outros profissionais de saúde , tais como nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, em número ilimitado, desde que solicitado pelo médico assistente.
Consultas e sessões com outros profissionais da saúde apresentam cobertura obrigatória na segmentação ambulatorial, desde que cumpridas as Diretrizes de Utilização constantes da RN 428/2017 .
Cirurgias por videolaparoscopia e radioterapia com IMRT
No caso da radioterapia com IMRT, a cobertura só é obrigatória para tumores da região de cabeça e pescoço (com diretriz de utilização), áreas que possuem órgãos e glândulas mais sensíveis à radiação.
Medicamentos imunobiológicos
Obrigatórios para tratamento de artrite reumatoide e medicamentos imunobiológicos endovenosos para tratamento de artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante, nos planos ambulatoriais.
Bolsas coletoras
Fornecimento obrigatório para pacientes ostomizados.
Procedimentos preventivos
Restaurações, endodontia e consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente (quando incluir plano odontológico), têm cobertura obrigatória.
Cirurgias odontológicas menores, como aquelas realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral também devem ter cobertura obrigatória, quando incluir plano odontológico.
Planos de saúde podem recusar beneficiários com doenças ou lesões preexistentes?
Não podem.
A esses beneficiários deve ser oferecida a cobertura parcial temporária (CPT).
A CPT é um período máximo de 24 meses, a contar da assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesões preexistentes.
Assim, um paciente com problemas cardíacos, por exemplo, e que entra em um plano, pode consultar um cardiologista do convênio, mas não pode fazer cirurgia do coração ou ficar em UTI devido ao problema até que vença o prazo da CPT.
Quais as obrigatoriedades de cobertura do plano?
Aids e Câncer
A cobertura para HIV e câncer é obrigatória dentro dos limites do plano contratado, ou seja, se é só para consultas e exames, só para internações ou para as duas opções.
Se o beneficiário tinha conhecimento de que era portador quando adquiriu o plano, essas doenças são consideradas preexistentes.
Nesse caso, o usuário deverá cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, poderá usufruir de cobertura total.
Doenças infectocontagiosas
Dengue, febre amarela, malária e outras doenças infectocontagiosas devem ter cobertura obrigatória dentro dos limites do plano contratado.
O rol de procedimentos da ANS prevê a detecção por teste rápido de doenças como dengue e zika, além de exames complementares para o diagnóstico e o acompanhamento.
Em casos de internação, os procedimentos e medicamentos administrados são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde hospitalares.
Órteses, próteses e materiais especiais
Nos planos com cobertura hospitalar, é obrigatório o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados.
A lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico.
Fisioterapia
Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e sem limitação de sessões.
Psicoterapia
Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões por ano de contrato para psicoterapia, quando preenchidos os critérios das Diretrizes de Utilização constantes da RN 428/2017.
Procedimentos especiais
Deve haver cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada no hospital:
- Hemodiálise e diálise peritonial
- Quimioterapia oncológica ambulatorial e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral
- Procedimentos radioterápicos
- Hemoterapia
- Nutrição parenteral ou enteral
- Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica
- Embolizações
- Radiologia intervencionista
- Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos
- Procedimentos de reeducação e reabilitação física
- Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes
Distúrbios visuais
Problemas oculares como miopia, hipermetropia e astigmatismo têm cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
- Miopia moderada e grave, entre 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
- Hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
Obesidade mórbida
As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida têm cobertura obrigatória quando há indicação do médico, respeitando as diretrizes estabelecidas nas diretrizes de utilização.
Deficientes físicos
Por lei, ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.
Transtornos psiquiátricos
A legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (CID), tais como depressão, ansiedade, déficit de atenção e outros.
Aqui entram também casos relacionados à intoxicação ou abstinência de álcool, cigarro e outras substâncias químicas.
Também estão garantidas:
- Coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número
- Exames laboratoriais diagnósticos
- Internação psiquiátrica hospitalar em número e duração ilimitados
- Hospital-dia, quando o paciente passa o dia no hospital e volta para casa à noite, além de emergências decorrentes de qualquer transtorno, incluindo lesões por tentativas de suicídio
- Mínimo de 18 consultas, por ano de contrato, com psicoterapeuta e de 40 consultas ou sessões de atendimento com psicólogo ou terapeuta ocupacional.
Transplante
Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea.
Isso inclui despesas com doadores vivos, medicação usada na internação, acompanhamento clínico depois da cirurgia e despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.
Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
Todos os planos de saúde têm cobertura ilimitada para estes procedimentos.
É obrigação do plano de saúde cobrir o acompanhante?
As operadoras são obrigadas por lei a garantir acompanhante para pacientes menores de 18 anos, e o Estatuto do Idoso assegura o direito a acompanhante em tempo integral, em caso de internação, a pacientes maiores de 60 anos.
Gestantes têm direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto, quando se trata de plano hospitalar com obstetrícia na segmentação referência.
A cobertura para acompanhante a beneficiários maiores de 18 anos e menores de 60 fica a critério do plano, que não tem obrigatoriedade de oferecer esse benefício.
O que os planos de saúde não são obrigados a cobrir?
Não fazem parte do rol da ANS e, portanto, os planos de saúde não são obrigados a cobrir os seguintes procedimentos e eventos:
- Aplicação de botox ou tratamento de emagrecimento com finalidade estética
- Transplantes, à exceção de córnea, rim, medula óssea e autotransplantes osteomiocutâneos (enxerto ósseos, músculos e pele)
- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, que ainda não tenham comprovação científica
- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos como cirurgias plásticas
- Fornecimento de órteses como lentes de contato, óculos, muletas, colete e meia elástica; próteses de olho, orelha, nariz e membros mecânicos; bem como seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos
- Fornecimento de medicações não-registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
- Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar, exceto medicamentos antineoplásicos orais para uso em casa e para o controle de efeitos adversos relacionados a quimioterapia
- Inseminação artificial
- Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades, tais como aborto (exceto nos casos permitidos por lei)
- Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades
- Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar
As operadoras podem oferecer coberturas adicionais além das estabelecidas pela ANS?
Sim.
A ANS estipula a cobertura mínima obrigatória que os planos devem oferecer, ou seja, o que consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Porém, além do que está na lista, as operadoras podem disponibilizar coberturas adicionais, como assistência farmacêutica, assistência ou internação domiciliar etc.
Todas as coberturas adicionais devem estar especificadas no contrato.
Qual a diferença dos planos antigos em relação aos novos?
A principal diferença é que os planos novos são regulados pela ANS, enquanto que os antigos são regidos pelo que consta em contrato.
Planos antigos são aqueles com contrato firmado antes de 1º de janeiro de 1999; planos novos são os firmados a partir de 2 de janeiro de 1999.
Uma das diferenças diz respeito ao aumento das mensalidades dos planos, que desde 2000 é regulado, por lei, pela ANS, a qual tem a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidades conforme o tipo de contrato e motivo do reajuste.
O que são contratos adaptados?
São os contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999, mas que foram adequados à lei, e portanto, seguem as mesmas condições dos planos novos.
O beneficiário pode solicitar à operadora uma opção de adaptação do seu plano individual ou familiar para ampliar o conteúdo original e contemplar todas as regras previstas nos contratos novos, inclusive o reajuste com autorização prévia da ANS.
A operadora do plano é obrigada a disponibilizar essa opção, embora a adaptação não possa ser realizada unilateralmente.
É importante considerar que, em caso de adaptação, pode ocorrer um aumento de mensalidade devido às novas regras.
Tenho direito de trocar de plano sem cumprir carência?
Segundo a ANS, é possível contratar um novo plano de saúde (da mesma operadora ou de uma operadora diferente) sem necessidade de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária já cumpridos no plano de origem.
Esse direito é garantido a todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, independente do tipo de contratação do plano, desde que cumpram os requisitos mínimos para solicitar a portabilidade de carências.
Todas as orientações para a portabilidade de carência estão disponíveis no site da ANS e em nosso artigo sobre carência.
É também obrigação da operadora atender à portabilidade especial, que é determinada pela ANS, independente do tipo de plano e data de assinatura do contrato, a beneficiários de uma operadora que esteja em fase de saída do mercado.
A portabilidade especial é um direito do beneficiário nestes casos, definido e garantido pela agência reguladora.
Em alguns casos, a ANS pode decretar uma portabilidade extraordinária, quando não for possível aplicar as disposições da norma que regulamenta a portabilidade de carências.
E por fim, é possível fazer a migração de um plano sem necessidade de cumprir nova carência.
Isso ocorre quando o beneficiário troca um plano contratado até 1º de janeiro de 1999 por outro plano de saúde, vendido pela mesma operadora, que já esteja de acordo com a lei que institui a ANS.
Na migração, o vínculo com o plano não regulamentado é extinto e o beneficiário ingressa em um novo plano, regulamentado pela Lei nº 9.656/98, no âmbito da mesma operadora.
Neste caso, é garantido o direito de migrar para um plano de saúde sem que haja nova contagem de carências.
Quem é demitido ou se aposenta tem o direito de permanecer com o plano de saúde da empresa?
Sim, a Lei 9.656/1998 diz que trabalhadores que pagavam parte do plano de saúde empresarial têm o direito de manter o benefício ao se aposentar ou em caso de demissão sem justa causa, além de ter o plano estendido aos familiares.
É claro, porém, que o beneficiário se responsabiliza pelo pagamento integral do seu plano.
Veja as regras:
- Para ter direito, é preciso que a pessoa tenha contribuído com parte do pagamento da mensalidade; se a empresa pagava o plano integralmente ou o trabalhador contribuía com coparticipação em consultas e exames, a regra não vale.
- Além das regras acima, em caso de demissão, não pode ter havido justa causa.
- Se a pessoa pagou parte da mensalidade por pelo menos 10 anos, tem direito ao plano de saúde por toda vida, inclusive para os dependentes.
- Se pagou por menos de 10 anos, terá direito a manter o plano pelo mesmo período pago.
- O aposentado ou demitido que se enquadra na regra de permanência no plano tem 30 dias, contados da data do comunicado, informar o ex-empregador sobre seu interesse de se manter ou não no plano de saúde.
- O beneficiário e seus familiares mantêm os mesmos direitos do plano de saúde ao qual ele estava vinculado enquanto trabalhava, como internação, exames, coberturas, rede assistencial e outros.
- São mantidas também as mesmas condições de reajustes, como preço, faixa etária e outros.
Como saber qual é a rede de prestadores de uma operadora?
Todas as operadoras são obrigadas a divulgar e manter atualizadas as informações referentes a suas redes de prestadores em seus sites na internet.
Se não existir médico especialista em determinada área na rede credenciada, a operadora é obrigada a arcar com as despesas?
Às vezes, mesmo que a pessoa tenha o plano mais completo da operadora, pode que alguma área da medicina não seja coberta pela rede credenciada ou abrangência geográfica do contrato.
Nesses casos, segundo a ANS, o usuário deverá consultar um profissional fora da rede credenciada, e a operadora tem a obrigação de ressarci-lo integralmente.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Quando a operadora nega uma solicitação de atendimento, é preciso, antes de mais nada, entrar em contato para entender o ocorrido e como sanar.
Se o problema persistir, deve-se recorrer à ouvidoria de seu plano de saúde (a ANS disponibiliza uma ferramenta de busca para isso).
Nas situações em que nem mesmo a ouvidoria é capaz de resolver, deve ser feita uma reclamação formal junto à ANS.
Lembre-se de guardar os números de protocolo das tentativas de comunicação anteriores para agilizar o processo.
Para reclamações que envolvam cobertura de procedimentos, o prazo de resposta é de 05 dias úteis; para demais situações, 10 dias.
Quais são os deveres dos beneficiários de planos de saúde?
Pagar as mensalidades em dia
Segundo a Lei 9.656, as operadoras podem cancelar o contrato de quem não paga as mensalidades, bastando para isso 60 dias de atraso não consecutivos no período de um ano.
A operadora deve notificar o cliente até o 50º dia da dívida, informando que existe um débito em aberto.
Falar a verdade
Ao contratar um plano de saúde, tanto o titular quanto seus dependentes devem informar se têm alguma lesão preexistente ou doença crônica.
Esses dados interferem no cálculo do prazo de carência, isto é, o tempo de espera para poder acionar os serviços previstos na apólice.
Não adianta mentir; havendo constatação de fraude ou má-fé do usuário, a empresa também pode rescindir o contrato.
O que fazer antes de assinar a adesão a um plano de saúde?
- Ler atentamente o contrato e esclarecer todas as dúvidas com o corretor de seguros, a operadora, a administradora de benefícios ou a ANS.
- Ler a Carta de Orientação ao Beneficiário antes do preenchimento da Declaração de Saúde, formulário no qual o beneficiário deve indicar as doenças que ele saiba ter.
- Responder a Declaração de Saúde com informações verdadeiras e, se tiver dúvidas, pedir orientação a um médico.
- Verificar se o tipo de contratação do plano indicado na proposta de adesão corresponde ao escolhido.
Onde posso sanar minhas dúvidas sobre direitos e obrigações dos planos de saúde?
Dúvidas podem ser esclarecidas pelo Disque ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira, exceto nos feriados nacionais.
No site da ANS, em Fale Conosco, há um formulário para envio de dúvidas, e no portal é possível encontrar também os postos de atendimento da agência.
As obrigações das operadoras estão totalmente relacionadas à regulamentação dos planos de saúde. Em 2023, a lei que organizou o setor completou 25 anos. Para saber mais sobre ela e sobre as regras que ela trouxe, confira nosso artigo Regulamentação do Plano de Saúde: entenda mais sobre as regras
