Cirurgia de catarata pelo plano de saúde: 7 dúvidas respondidas

Uma dúvida muito comum é sobre se o plano de saúde cobre cirurgia de catarata, um dos procedimentos mais realizados no mundo.

Esse assunto já foi motivo de muita polêmica entre usuários e operadoras de planos de saúde, devido às negativas de cobertura do procedimento, inclusive com muitas ações na Justiça para garantir o atendimento.

Uma das principais causas de cegueira no mundo, a catarata é uma doença caracterizada pela perda de transparência do cristalino, lente natural cuja função é propiciar o foco da visão em diferentes distâncias.

A cirurgia de catarata resolve o problema, retirando o cristalino e colocando um implante de lente intraocular.

Neste artigo, nós vamos falar sobre o que é catarata, quais são as causas da doença, para que serve a cirurgia de catarata e se o plano de saúde cobre cirurgia de catarata. 

O que é catarata?

A catarata é uma lesão ocular que torna o cristalino opaco e deixa a visão embaçada, como se houvesse uma névoa diante dos olhos.

O paciente fica com a vista embaçada, o que compromete a visão. A doença aparece lentamente, na maioria dos casos, e pode afetar primeiro um dos olhos e só mais tarde o outro.

O avanço da doença, quando não tratada, pode levar à cegueira.

Quais são as causas da catarata?

A principal causa da doença é o envelhecimento, aparecendo em indivíduos com mais de 50 anos.

Contudo, a catarata também pode ser causada por problemas genéticos, ou por problemas durante a gestação, como a mãe adquirir rubéola, toxoplasmose ou sífilis, no início da gestação. 

Outras causas da doença também podem ser: o diabetes, uso contínuo e sem indicação médica de colírios, tabagismo, doenças infecciosas nos olhos, traumas ou batidas na área e excesso de radiação.

Quais são os sintomas da catarata?

Inicialmente, o indivíduo sente a vista embaçada e percebe que não está enxergando com nitidez. Ele pode sentir como se o ambiente estivesse sem cor e sem vida.

Com o passar do tempo, pode apresentar visão dupla, sensibilidade à luz, ver imagens distorcidas, brilhos e halos.

O que é cirurgia de catarata?

Cirurgia de catarata é o único procedimento que cura a doença. 

O procedimento é simples, rápido e feito com anestesia local. A cirurgia substitui o cristalino danificado por uma lente artificial que recupera a visão.

O cristalino pode ser retirado inteiro ou por facoemulsificação, técnica que tritura e aspira o cristalino, promovendo uma cirurgia com corte menor e sem suturas.  

Plano de saúde cobre cirurgia de catarata?

Sim, todos os planos de saúde devem cobrir cirurgia de catarata, caso o paciente receba o diagnóstico e indicação do procedimento por um oftalmologista. 

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que deve haver a cobertura do tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da OMS (Organização Mundial de Saúde).

Assim, a catarata é uma doença comum que faz parte do rol ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que contém a relação de todos os eventos, consultas, exames e terapias que os convênios médicos são obrigados a incluir. 

Entretanto, é importante verificar junto à operadora do seu plano quais são os procedimentos que possuem cobertura, de acordo com o produto que você contratou. 

Cirurgias em hospital, por exemplo, só podem ser realizadas pelos planos que incluem segmentação hospitalar. 

O rol de procedimentos e eventos ANS é válido para os usuários de planos contratados a partir de 1 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9656/98. 

Mesmo os planos antigos e não adaptados devem ter a cobertura da cirurgia de cataratas assegurada, pois o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Assim, mesmo que o contrato do paciente seja muito antigo, deve haver a cobertura para o procedimento.

E se o plano de saúde negar a cirurgia para catarata, o que eu faço?

A recusa por parte da operadora é considerada abusiva. Contudo, é importante que você disponibilize para a operadora do seu plano de saúde o relatório médico com o diagnóstico e a indicação do procedimento.

Se assim mesmo, a operadora se negar a cobrir o procedimento, você pode entrar em contato com a ANS e formalizar sua reclamação. 

É direito do paciente exigir a negativa da operadora por escrito.

Caso o problema não seja resolvido, é possível procurar um advogado especializado e recorrer à Justiça.

Cirurgia de catarata pode ser feita pelo SUS?

Sim. Pacientes com catarata têm direito a realizar o tratamento necessário pelo SUS (Sistema Único de Saúde), gratuitamente. 

Contudo, para ser aprovado no programa é preciso passar por uma triagem, para fazer o diagnóstico e, assim, realizar a cirurgia.

Para poder ser atendido pelo SUS, o cidadão precisa buscar as unidades de atenção primária (postos de saúde) geridas pelos municípios.

Após a avaliação nas unidades primárias, caso necessário, o paciente poderá ser encaminhado para um centro de especialidades, hospital credenciado ao SUS ou a uma unidade de pronto-atendimento.

Agora que você já sabe tudo sobre se plano de saúde cobre cirurgia de catarata veja também Saúde ocular: o que é, cuidados, principais doenças e tratamentos.