A cobertura do plano de saúde é uma questão que sempre gera muitas dúvidas, especialmente, porque há a cobertura obrigatória prevista pela ANS.
Não raro, os beneficiários deixam de usufruir de um serviço porque não sabem que há cobertura para ele; da mesma forma, às vezes buscam por serviços não cobertos pelos seus planos de saúde, o que se torna um problema.
Para ajudar a esclarecer esses pontos, elaboramos um guia com as informações mais relevantes sobre o que um plano de saúde deve cobrir, .
Também vamos falar sobre o que não está incluído, quais são as diferentes modalidades de planos existentes e como saber se um determinado procedimento tem cobertura ou não.
Acompanhe com a gente!
Quem regula os planos de saúde no Brasil?
Antes de mais nada, é importante saber que quem define as obrigações dos planos de saúde é a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A ANS é uma entidade pública responsável por regularizar o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou simplesmente Rol da ANS, que é uma lista onde constam todos os serviços obrigatórios para os convênios.
O rol é atualizado periodicamente por Resoluções Normativas, que podem ampliar ou restringir as coberturas.
O rol da ANS distribui os serviços que devem ter cobertura dos planos em 3 categorias: consultas, exames e tratamentos específicos.
Os planos também devem cobrir serviços em hospitais, laboratórios e médicos conveniados.
A internação hospitalar, porém, vai depender do tipo de plano contratado pelo beneficiário, que pode optar por ter um plano de saúde com ou sem internação.
Em resumo: é a ANS quem determina quais e quantas consultas devem ser cobertas pelo plano, quais tipos de exames e serviços relativos a eles estão incluídos e que tratamentos devem ter cobertura obrigatória.
O que não estiver no rol não precisa ser coberto.
Dito isso, vamos ao que mais interessa:
Quais são os serviços que um plano deve obrigatoriamente cobrir?
São serviços obrigatórios para os convênios:
- Consultas médicas ilimitadas e internação hospitalar e em CTI;
- Sessões e/ou consultas, durante uma internação hospitalar, com outros profissionais da saúde como nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e outros, em número ilimitado, desde que devidamente solicitado pelo médico assistente
- Consultas e sessões com profissionais da saúde como psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e nutricionista conforme indicado por médico assistente, ;
- Consultas e sessões com profissionais da saúde como psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e nutricionista conforme indicado por médico assistente, independente de número e frequência, até a conclusão do tratamento;
- Cirurgias por videolaparoscopia e radioterapia com IMRT. No segundo caso, a cobertura só é obrigatória para tumores da região de cabeça e pescoço, pois são áreas que possuem órgãos e glândulas mais sensíveis à radiação;
- Medicamentos imunobiológicos para tratamento de artrite reumatoide e medicamentos imunobiológicos endovenosos para tratamento de artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante, nos planos ambulatoriais;
- Bolsas coletoras para pacientes ostomizados;
- Quando estiver incluído plano odontológico, a cobertura de procedimentos preventivos, restaurações, endodontia e de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente e cirurgias menores odontológicas, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.
Os planos também devem cobrir, obrigatoriamente, as seguintes doenças e tratamentos específicos:
Cobertura obrigatória nos limites do plano contratado.
Materiais especiais (órteses, próteses etc)
Fornecimento obrigatório destes materiais e seus acessórios nos planos com cobertura hospitalar, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
A lei permite que sejam excluídas da cobertura próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico, que são materiais não implantáveis como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.
Necessidades especiais – hemodiálise, quimioterapia, radioterapia e outros
Devem ter cobertura os procedimentos considerados especiais, como os citados acima, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar.
Fisioterapia
Deve ter cobertura obrigatória quando indicado pelo médico assistente e de acordo com a indicação clínica.
Psicoterapia
Deve cobrir a quantidade de sessões necessárias ao tratamento do paciente conforme prescrição do médico assistente.
Deve cobrir atendimento a emergências psiquiátricas, consultas, serviços de apoio ao diagnóstico, psicoterapia em situações de crise, internação e tratamento em regime de hospital-dia para alguns diagnósticos.
Devem oferecer cobertura assistencial para doenças como dengue e zika nos limites do plano contratado.
O rol prevê a detecção por teste rápido, além de exames complementares para o diagnóstico e o acompanhamento dessas enfermidades.
Em casos de internação, os procedimentos realizados e os medicamentos administrados durante o período são de cobertura obrigatória.
Devem oferecer cobertura obrigatória para pacientes maiores de idade e grau estável há pelo menos um ano, quando preenchido ao menos um dos seguintes critérios:
- miopia moderada e grave, entre 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
- hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
Quimioterapia, hemodiálise, transfusão e radioterapia
Todos os planos de saúde devem cobrir ilimitadamente o tratamento de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão.
Devem cobrir tratamento de obesidade mórbida quando houver indicação do médico conveniado, respeitando as diretrizes estabelecidas em regulação normativa.
Transplantes
Planos que incluem internação hospitalar devem cobrir transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.
Internações por período superior a 30 dias
Acompanhantes
As operadoras de planos de saúde devem assegurar ao menos um acompanhante aos pacientes menores de 18 anos.
A pacientes acima de 60 anos, em caso de internação, é assegurado o direito a acompanhante em tempo integral, conforme Estatuto do Idoso.
Nessas duas situações, o plano de saúde deverá arcar com os gastos diários do paciente e do acompanhante, incluída a alimentação e o repouso.
Gestantes têm direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto.
O Plano deve cobrir acompanhante para deficientes físicos, se o médico assistente indicar a necessidade.
As exceções são para os casos de CTI, em que o ambiente não possibilita a entrada de acompanhantes.
E quais são os serviços que os planos de saúde não são obrigados a cobrir?
Os planos de saúde não são obrigados a cumprir os seguintes serviços:
- Tratamentos para rejuvenescimento, como aplicação de botox, ou tratamentos de emagrecimento com finalidade estética;
- Transplantes, à exceção de córnea, rim, medula óssea e os autotransplantes osteomiocutâneos como enxerto de ossos, músculos e pele;
- Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, que ainda não tenham comprovação científica;
- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, como cirurgias plásticas;
- Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
- Fornecimento de medicamentos não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
- Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto os antineoplásicos orais de uso domiciliar e para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento de quimioterapia;
- Inseminação artificial;
- Tratamentos ilícitos e antiéticos, como aborto nos casos não autorizados pela legislação
- Casos decorrentes de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades
- Estabelecimentos de acolhimento a idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
Todos os planos devem cobrir todos os serviços que constam no rol da ANS?
Os planos devem cobrir tudo o que consta no rol da ANS de acordo com sua característica, ou seja, conforme o tipo de plano.
Existem cinco tipos de planos diferentes:
- Odontológico
- Plano de referência
- Ambulatorial
- Hospitalar com obstetrícia
- Hospitalar sem obstetrícia
O plano odontológico deve cobrir obrigatoriamente procedimentos como consultas, incluindo urgência e emergência, raios X, tratamento de canal, tratamento de gengiva, limpeza, restaurações, cirurgias e extrações.
O plano do tipo ambulatorial cobre, basicamente, consultas médicas e exames que podem ser feitos em clínicas e laboratórios e os tratamentos médicos, mas não costumam cobrir atendimentos de urgência e emergência (esses são cobertos apenas dentro das primeiras 12 horas).
O plano hospitalar com obstetrícia garante atendimento de urgência e emergência em decorrência de complicações na gestação se a beneficiária tiver cumprido a carência de 180 dias, e cobre integralmente parto e internação do bebê em caso de complicações.
O recém-nascido, filho do titular do plano, tem direito a assistência médica por 30 dias após o parto.
O plano hospitalar sem obstetrícia cobre a prestação de serviços em regime de internação hospitalar com exceção de atenção ao parto e não prevê o direito à assistência médica ao bebê por 30 dias após o parto.
O Plano de Referência é o plano mais completo em termos de cobertura.
É importante entender a cobertura do plano que você contratou para saber o que ele cobre e o que não cobre.
Agora que você já sabe quais são as coberturas obrigatórias, aprenda mais sobre plano de saúde de forma geral e identifique aquele mais adequado ao seu perfil no artigo PLANO DE SAÚDE: CONFIRA O GUIA DEFINITIVO SOBRE O ASSUNTO