A cobertura do plano de saúde é uma questão que sempre gera muitas dúvidas, especialmente, porque há a cobertura obrigatória prevista pela ANS.
Não raro, os beneficiários deixam de usufruir de um serviço porque não sabem que há cobertura para ele; da mesma forma, às vezes buscam por serviços não cobertos pelos seus planos de saúde, o que se torna um problema.
Para ajudar a esclarecer esses pontos, elaboramos um guia com as informações mais relevantes sobre o que um plano de saúde deve cobrir, .
Também vamos falar sobre o que não está incluído, quais são as diferentes modalidades de planos existentes e como saber se um determinado procedimento tem cobertura ou não.
Acompanhe com a gente!
Quem regula os planos de saúde no Brasil?
Antes de mais nada, é importante saber que quem define as obrigações dos planos de saúde é a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A ANS é uma entidade pública responsável por regularizar o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou simplesmente Rol da ANS, que é uma lista onde constam todos os serviços obrigatórios para os convênios.
O rol é atualizado periodicamente por Resoluções Normativas, que podem ampliar ou restringir as coberturas.
O rol da ANS distribui os serviços que devem ter cobertura dos planos em 3 categorias: consultas, exames e tratamentos específicos.
Os planos também devem cobrir serviços em hospitais, laboratórios e médicos conveniados.
A internação hospitalar, porém, vai depender do tipo de plano contratado pelo beneficiário, que pode optar por ter um plano de saúde com ou sem internação.
Em resumo: é a ANS quem determina quais e quantas consultas devem ser cobertas pelo plano, quais tipos de exames e serviços relativos a eles estão incluídos e que tratamentos devem ter cobertura obrigatória.
O que não estiver no rol não precisa ser coberto.
Dito isso, vamos ao que mais interessa:
Quais são os serviços que um plano deve obrigatoriamente cobrir?
São serviços obrigatórios para os convênios:
Os planos também devem cobrir, obrigatoriamente, as seguintes doenças e tratamentos específicos:
Cobertura obrigatória nos limites do plano contratado.
Fornecimento obrigatório destes materiais e seus acessórios nos planos com cobertura hospitalar, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
A lei permite que sejam excluídas da cobertura próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico, que são materiais não implantáveis como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.
Devem ter cobertura os procedimentos considerados especiais, como os citados acima, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar.
Deve ter cobertura obrigatória quando indicado pelo médico assistente e de acordo com a indicação clínica.
Deve cobrir a quantidade de sessões necessárias ao tratamento do paciente conforme prescrição do médico assistente.
Deve cobrir atendimento a emergências psiquiátricas, consultas, serviços de apoio ao diagnóstico, psicoterapia em situações de crise, internação e tratamento em regime de hospital-dia para alguns diagnósticos.
Devem oferecer cobertura assistencial para doenças como dengue e zika nos limites do plano contratado.
O rol prevê a detecção por teste rápido, além de exames complementares para o diagnóstico e o acompanhamento dessas enfermidades.
Em casos de internação, os procedimentos realizados e os medicamentos administrados durante o período são de cobertura obrigatória.
Devem oferecer cobertura obrigatória para pacientes maiores de idade e grau estável há pelo menos um ano, quando preenchido ao menos um dos seguintes critérios:
Todos os planos de saúde devem cobrir ilimitadamente o tratamento de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão.
Devem cobrir tratamento de obesidade mórbida quando houver indicação do médico conveniado, respeitando as diretrizes estabelecidas em regulação normativa.
Planos que incluem internação hospitalar devem cobrir transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.
As operadoras de planos de saúde devem assegurar ao menos um acompanhante aos pacientes menores de 18 anos.
A pacientes acima de 60 anos, em caso de internação, é assegurado o direito a acompanhante em tempo integral, conforme Estatuto do Idoso.
Nessas duas situações, o plano de saúde deverá arcar com os gastos diários do paciente e do acompanhante, incluída a alimentação e o repouso.
Gestantes têm direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto.
O Plano deve cobrir acompanhante para deficientes físicos, se o médico assistente indicar a necessidade.
As exceções são para os casos de CTI, em que o ambiente não possibilita a entrada de acompanhantes.
E quais são os serviços que os planos de saúde não são obrigados a cobrir?
Os planos de saúde não são obrigados a cumprir os seguintes serviços:
Todos os planos devem cobrir todos os serviços que constam no rol da ANS?
Os planos devem cobrir tudo o que consta no rol da ANS de acordo com sua característica, ou seja, conforme o tipo de plano.
Existem cinco tipos de planos diferentes:
O plano odontológico deve cobrir obrigatoriamente procedimentos como consultas, incluindo urgência e emergência, raios X, tratamento de canal, tratamento de gengiva, limpeza, restaurações, cirurgias e extrações.
O plano do tipo ambulatorial cobre, basicamente, consultas médicas e exames que podem ser feitos em clínicas e laboratórios e os tratamentos médicos, mas não costumam cobrir atendimentos de urgência e emergência (esses são cobertos apenas dentro das primeiras 12 horas).
O plano hospitalar com obstetrícia garante atendimento de urgência e emergência em decorrência de complicações na gestação se a beneficiária tiver cumprido a carência de 180 dias, e cobre integralmente parto e internação do bebê em caso de complicações.
O recém-nascido, filho do titular do plano, tem direito a assistência médica por 30 dias após o parto.
O plano hospitalar sem obstetrícia cobre a prestação de serviços em regime de internação hospitalar com exceção de atenção ao parto e não prevê o direito à assistência médica ao bebê por 30 dias após o parto.
O Plano de Referência é o plano mais completo em termos de cobertura.
É importante entender a cobertura do plano que você contratou para saber o que ele cobre e o que não cobre.
Agora que você já sabe quais são as coberturas obrigatórias, aprenda mais sobre plano de saúde de forma geral e identifique aquele mais adequado ao seu perfil no artigo PLANO DE SAÚDE: CONFIRA O GUIA DEFINITIVO SOBRE O ASSUNTO
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