Com o aumento do interesse da população em procedimentos estéticos uma das dúvidas mais frequentes é qual plano de saúde cobre cirurgia plástica?
Pelo rol de procedimentos da ANS, a resposta é não. Cirurgias plásticas por motivos pessoais do paciente acerca de beleza ou vaidade não fazem parte do escopo de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No entanto, quando se trata de cirurgias reparadoras decorrentes de acidentes, traumas ou fruto de problemas congênitos, o usuário tem a cobertura garantida pelo plano.
Antes de saber qual plano de saúde cobre cirurgia plástica, é necessário entender a diferença entre cirurgia plástica estética e cirurgia reparadora.
A cirurgia plástica estética é feita com a finalidade única de melhorar a aparência e a autoestima. Não tem como foco principal a saúde.
São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia e implante de próteses de silicone para aumento dos seios.
Já a cirurgia reparadora é decorrente da necessidade de corrigir uma lesão ou deformidade apresentada pelo paciente.
O problema pode ser congênito (anterior ao nascimento) ou adquirido (ao longo da vida), como traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros.
A cirurgia reparadora tem o intuito de corrigir alguma questão de saúde que atrapalha a qualidade de vida do indivíduo e restaurar uma condição de normalidade.
Por essa razão, a ANS entende que os planos de saúde devem oferecer cobertura para esses casos.
Sim, nos casos em que elas são consideradas reparadoras e indicadas por uma razão clínica. Os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas com objetivo puramente estético.
Entretanto, algumas operadoras oferecem cobertura parcial do benefício em planos de saúde de categorias superiores. Isso significa que o usuário pode receber de volta parte dos custos envolvidos, mediante solicitação de reembolso à operadora.
A carência é a mesma de qualquer outra cirurgia, máximo de 180 dias.
A maior parte dos exames pré-operatórios, ou até a sua totalidade, fazem parte do Rol de Procedimentos da ANS e são cobertos pelos planos de saúde, mesmo nos casos de cirurgia estética.
As despesas hospitalares e com a equipe médica nesses casos são pagas pelo usuário.
O plano de saúde cobre as cirurgias plásticas que têm finalidade reparadora.
Neste caso, o produto contratado deve ser do tipo ambulatorial hospitalar, para que todos os custos com exames e internação sejam contemplados.
As cirurgias plásticas reparadoras são indicadas nos casos em que o paciente necessita corrigir alguma lesão ou deformidade com o objetivo de melhorar sua saúde e qualidade de vida.
Portanto, é necessário que haja uma recomendação médica.
O paciente também pode solicitar à operadora autorização para cirurgias corretivas.
Isso é válido para procedimentos realizados anteriormente com indicação clínica, como retirada de pele ou mastopexia após a realização de uma cirurgia bariátrica.
Nestas situações, alguns planos de saúde cobrem o procedimento cirúrgico e, caso haja a prescrição médica, a operadora não poderá esquivar-se de suas obrigações contratuais.
Em caso de cirurgia plástica reparadora, o plano de saúde deve oferecer cobertura parcial ou total do procedimento. É necessário que o seu contrato seja do tipo ambulatorial hospitalar, para que todos os custos com exames e internação sejam cobertos.
Veja algumas cirurgias reparadoras que são cobertas pelos planos de saúde:
O plano de saúde também deve cobrir próteses, apêndices e órteses utilizados nos procedimentos de cirurgia plástica.
Os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgia plástica estética, mas podem oferecer o benefício aos usuários. Algumas operadoras trabalham com produtos premium que cobrem parte dos custos das cirurgias estéticas mediante reembolso.
Elas oferecem o serviço como um diferencial para se destacar da concorrência no mercado.
Já as consultas e exames pré-operatórios, em geral, fazem parte do Rol de Procedimentos da ANSe são cobertas pelos planos de saúde.
Todos os planos de saúde que especificam no contrato a condição ambulatorial hospitalar para internação podem cobrir cirurgias plásticas.
Entretanto, é necessário que o paciente tenha uma indicação clínica para realizar a cirurgia. Se for para fins exclusivamente estéticos, o procedimento é considerado eletivo e deve ser custeado pelo usuário.
As consultas e exames pré-operatórios são cobertos pelo plano.
Para a realização de qualquer cirurgia, o paciente precisa solicitar autorização à operadora do plano de saúde. Caso seja uma emergência, o usuário pode solicitar o reembolso parcial ou total após a realização do procedimento.
No caso das cirurgias plásticas reparadoras, é necessário um pedido médico especificando que aquele procedimento é imprescindível à sua saúde.
No entanto, caso discorde do laudo, a operadora tem o direito de solicitar que outro profissional avalie o caso.
Cirurgias em geral costumam ter carência de até 180 dias. Logo, é fundamental verificar, antes, se é possível fazer a cirurgia plástica ou se o contrato estipula um período de carência antes que ela possa ser realizada.
O relatório médico é o documento mais importante a ser apresentado para a operadora, pois é nele que o médico descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento cirúrgico.
No entanto, mesmo assim, em alguns casos, o plano de saúde pode negar o pedido de autorização, ou solicitar a avaliação por outro profissional, antes da realização da cirurgia.
Nas situações em que ocorre a negativa, o usuário pode recorrer à Justiça.
É direito do paciente exigir a negativa por escrito em custear sua cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde. O não fornecimento deste documento pode gerar uma denúncia à ANS.
Com o relatório médico detalhando a necessidade da cirurgia e com a negativa da operadora por escrito, o usuário deve procurar um advogado que analisará as providências cabíveis.
Em geral, nesses casos, o advogado entra com um pedido de liminar na Justiça para que o procedimento possa ser realizado com mais rapidez.
Entretanto, se o juiz não conceder o pedido de liminar isso não significa que o procedimento não será realizado. O advogado especializado analisará com o usuário do plano como proceder na sequência.
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