Neste ano, a ANS ajustou o índice máximo de 9,63% de reajuste para os planos de saúde individuais e familiares.
Esse teto tem vigência até abril de 2024, e afeta quase 8 milhões de beneficiários, o que corresponde a cerca de 16% do mercado de saúde suplementar do Brasil.
Segundo órgãos do setor, como a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as operadoras de planos, a inflação da saúde é um dos principais fatores que influenciam esse índice.
A relação entre a inflação e o reajuste dos planos individuais e familiares divide opiniões e dá relevância para a discussão sobre a sustentabilidade financeira dos beneficiários e dos planos.
E ainda, acirra a discussão sobre a diferença entre planos individuais e coletivos, que têm a possibilidade de determinar preços e reajustes sem necessidade de aprovação da ANS.
Essa diferença de regulação é alvo de críticas, porque 82% do mercado de saúde suplementar é composto por planos coletivos, que podem aplicar reajustes sem limitação.
Neste artigo, vamos explicar em detalhes os fatores que influenciam o índice da ANS para planos individuais e familiares e as opções dos consumidores.
Como é definido o reajuste dos planos de saúde individuais e familiares?
O reajuste dos planos de saúde individuais e familiares no Brasil é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e segue regras específicas estabelecidas pela agência.
As principais diretrizes para o reajuste dos planos de saúde individuais e familiares são:
- Anualidade: o reajuste é sempre anual e deve ocorrer no aniversário do contrato, ou seja, na data em que foi assinado ou no primeiro dia do mês em que foi assinado, caso a data específica não esteja estabelecida.
- Limite de reajuste: a ANS define o limite máximo para reajuste com base em uma fórmula que considera a variação das despesas médico-hospitalares e a variação da receita das operadoras nesses planos a fim de garantir que os reajustes sejam justos.
- Divulgação: as operadoras devem informar aos beneficiários, com antecedência mínima de 60 dias, o percentual que será aplicado, para que tenham tempo de se planejar financeiramente.
O que influencia o cálculo do índice de reajuste pela ANS?
A ANS leva em consideração diversos fatores para definir o teto de aumento dos planos individuais e familiares, sendo os principais:
Variação das despesas médico-hospitalares
A ANS acompanha a variação das despesas médico-hospitalares das operadoras de planos de saúde.
Isso inclui gastos com médicos, hospitais, exames, procedimentos e outros custos relacionados à prestação de serviços de saúde.
A variação dessas despesas é um dos principais determinantes do índice de reajuste.
Variação da receita das operadoras
A ANS também analisa a variação da receita das operadoras proveniente dos planos de saúde individuais e familiares.
Esta análise considera os custos das operadoras em relação à receita obtida com esses planos.
Fator de Ganhos de Eficiência (FGE)
O Fator de Ganhos de Eficiência é um componente do cálculo que leva em conta a capacidade das operadoras de melhorar a eficiência na prestação dos serviços de saúde.
Caso uma operadora demonstre maior eficiência em relação às demais, esse fator pode ser utilizado para reduzir o índice de reajuste.
Fator de Redução ou Acréscimo (FRA)
Este fator pode ser aplicado para corrigir o índice de reajuste de planos que tenham uma faixa etária de beneficiários muito diferente da média da operadora.
Ou seja, se a operadora tiver uma população mais idosa que a média, pode ser aplicado um acréscimo no índice de reajuste, e se tiver uma população mais jovem, pode ser aplicada uma redução.
A ANS estabelece o teto para o reajuste com base nas informações acima.
Esse cálculo é feito anualmente, e o índice pode variar de acordo com as condições do mercado e o desempenho das operadoras.
O que influenciou a definição do índice de 9,63% em 2023?
A FenaSaúde cita a inflação da área da saúde, representada pela evolução do custo da assistência, mais a insegurança e instabilidade regulatória e os aumentos da judicialização e das fraudes contra os planos como principais fatores de influência no percentual deste ano.
A saúde suplementar vem sofrendo efeitos diretos do aumento da inflação na saúde e dos custos dos tratamentos, medicamentos, procedimentos hospitalares e terapias.
No âmbito regulatório, estão as mudanças legislativas e regulatórias ocorridas nos últimos anos, que impactaram diretamente na sustentabilidade do setor, e que estão relacionadas aos processos de judicialização, prejudiciais a todo sistema de saúde.
O aumento expressivo das fraudes contra os planos é outro ponto de alerta e que igualmente recai sobre o aumento dos custos na saúde.
Como têm sido o histórico de aumentos aprovados pela ANS nos últimos anos?
Em 2021, o reajuste de planos individuais e familiares foi negativo, de – 8,19%, e, em 2022, teve teto de 15,5%.
Com o reajuste de 9,63% deste ano, a média dos últimos três anos foi de 5,64%.
No mesmo período, a média de aumento do IPCA foi de 6,79%.
O aumento de 2023 ficou acima da inflação. Trata-se de um aumento excessivo?
O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) considera o reajuste autorizado como excessivo, uma vez que ficou quase 67% acima da inflação acumulada dos últimos 12 meses, que foi de 3,94% segundo o IPCA.
O Idec argumenta que não houve prejuízo no setor, pois o resultado operacional negativo foi compensado pela rentabilidade das aplicações financeiras das empresas.
Por outro lado, a Fenasaúde, que representa as maiores operadoras de planos do país, defende o reajuste anual como fundamental para recompor os custos e manter o equilíbrio financeiro do setor.
A entidade cita a inflação da saúde, a insegurança e a instabilidade regulatória, a judicialização e o aumento das fraudes, que impactam os custos e os preços dos planos, como grandes desafios do setor.
A ANS argumenta que a comparação entre o reajuste autorizado e o IPCA não é adequada, pois os índices consideram não apenas a variação de preços, mas também a quantidade de serviços utilizados.
A agência destaca que a fórmula de cálculo considera as mudanças nos preços dos serviços de saúde, a frequência de utilização e outros fatores que impactam os custos do setor.
Qual é a metodologia de cálculo para o reajuste dos planos?
Em geral, as operadoras analisam o Índice de Valor das Despesas Assistenciais e o Índice de Preços ao Consumidor Amplo.
O primeiro tem a ver com a cobertura de despesas que as operadoras de saúde tiveram com cada um dos seus clientes.
Já o IPCA é um dos principais índices que contribuem com o aumento ou a queda da inflação no país.
Em seguida, é atribuído um peso para cada um deles:
- O IVDA incide em 80% no reajuste dos planos de saúde
- O IPCA incide nos 20% restantes
A partir do teto estabelecido pela ANS, cada operadora pode definir o seu percentual de reajuste?
As operadoras de planos de saúde no Brasil não podem definir livremente o percentual de reajuste dos seus planos.
A ANS estabelece as regras específicas para o reajuste das mensalidades dos planos e o teto definido pela agência serve como um limite máximo para o reajuste, ou seja, as operadoras não podem ultrapassar esse limite.
O cálculo do reajuste anual das mensalidades dos planos de saúde é baseado em uma fórmula estabelecida pela ANS, que leva em consideração a variação das despesas médicas das operadoras e a faixa etária dos beneficiários.
As operadoras precisam solicitar autorização prévia da ANS para aplicar o reajuste, sendo que o percentual máximo permitido é divulgado anualmente pela agência.
É importante ressaltar que o reajuste não é definido individualmente para cada contrato, mas sim em média para um conjunto de contratos de uma determinada operadora.
Além disso, a ANS estabelece diferentes percentuais de reajuste para planos individuais/familiares e planos coletivos, sendo que os planos individuais/familiares têm um maior nível de regulação por parte da agência.
Portanto, as operadoras de planos de saúde devem seguir as regras estabelecidas pela ANS ao calcular e aplicar os reajustes nas mensalidades, e não têm liberdade para definir seus próprios percentuais.
Que medidas têm os usuários para enfrentar o impacto do reajuste no seu orçamento?
Os beneficiários têm à disposição duas principais opções para fazer frente ao desafio representado pelo reajuste dos planos de saúde individuais e familiares: mudança de plano e busca de amparo legal.
Mudança de plano
Essa é a principal opção disponível para os beneficiários.
Por meio da portabilidade de carências, é possível trocar de operadora mantendo os benefícios já adquiridos.
Para identificar as opções disponíveis no mercado e compará-las, é recomendado consultar o Guia ANS, disponível no portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ou procurar um corretor ou consultor especializado.
Amparo legal
Outra medida é buscar amparo legal diante de reajustes considerados abusivos, quando as operadoras devem justificar os custos que levaram aos aumentos aplicados.
No entanto, não são comuns casos de redução no percentual estipulado.
É válido destacar que cada situação pode apresentar particularidades, sendo recomendado buscar orientação jurídica específica para avaliar a viabilidade e adotar as melhores medidas segundo o contexto.
Os beneficiários têm direitos garantidos e podem tomar medidas para proteger seus orçamentos familiares diante do impacto do reajuste dos planos de saúde individuais e familiares.
Se o usuário optar por mudar de operadora, como ficam as carências?
A portabilidade de carências, no Brasil, é um direito assegurado aos beneficiários de planos de saúde que desejem trocar de operadora, mantendo os períodos de carência já cumpridos.
Isso significa que, se você estiver insatisfeito com o seu plano de saúde atual e desejar mudar para outra operadora, você pode solicitar a portabilidade das carências, desde que atenda aos requisitos estabelecidos pela ANS.
Aqui estão as principais premissas da portabilidade de carências:
- Prazo para solicitar a portabilidade: pode ser solicitada a partir do segundo ano de vigência do plano de saúde atual, desde que não tenha tido mais de 60 dias de inadimplência nos últimos 12 meses.
- Prazo para efetivação: após solicitar a portabilidade, a nova operadora tem um prazo máximo de 20 dias úteis para aceitar a proposta e efetivar a portabilidade.
- Documentação necessária:
- Formulário de Declaração de Saúde a ser apresentado para a operadora que receberá a solicitação de portabilidade.
- É importante fornecer informações precisas sobre o seu estado de saúde, pois a nova operadora pode recusar a portabilidade caso identifique informações incorretas ou omissões relevantes.
- Carências que podem ser aproveitadas: as carências cumpridas no plano anterior para procedimentos específicos (exames, cirurgias, partos, etc.), são aproveitadas na nova operadora. Isso significa que você não precisará cumprir novamente esses períodos.
- Adaptabilidade de plano: ao fazer a portabilidade, você deve escolher um plano que seja compatível com o plano anterior em termos de cobertura assistencial, ou seja, o novo plano deve oferecer, no mínimo, as mesmas coberturas do plano anterior.
- Manutenção do prazo de carência em andamento: se você estiver cumprindo uma carência em andamento no plano atual, a nova operadora deverá aceitar esse período e permitir que você continue cumprindo-o no novo plano.
É importante lembrar que a portabilidade de carências não impede que a nova operadora aplique novas carências para serviços que não existiam no seu plano anterior.
Além disso, a troca de operadora não pode resultar em aumento do valor da mensalidade em relação ao valor do plano anterior.
Para garantir que a portabilidade de carências ocorra de forma eficaz e de acordo com as regras estabelecidas pela ANS, é aconselhável consultar a nova operadora e ler atentamente as informações fornecidas pela ANS sobre o processo de portabilidade.
Como o usuário deve proceder em caso de reajuste abusivo?
Se um usuário de plano de saúde considera que foi aplicado um reajuste abusivo em sua mensalidade, ele pode adotar as seguintes medidas:
- Revisar o contrato de plano de saúde para entender as cláusulas relacionadas ao reajuste. É importante ter conhecimento sobre os termos e condições do contrato, incluindo as regras estabelecidas pela ANS.
- Entrar em contato com a operadora para obter informações detalhadas sobre o reajuste, incluindo os motivos e a base de cálculo. Às vezes, os reajustes são justificados por fatores como a idade do beneficiário ou mudanças na faixa etária.
- Solicitar à operadora uma explicação detalhada do reajuste por escrito.
- Verificar se o reajuste aplicado está de acordo com as regras da ANS. Se o reajuste estiver acima do limite estabelecido, ele pode ser considerado abusivo.
- Contestar o reajuste junto à operadora por meio de um canal de atendimento específico para reclamações e contestações. É importante documentar todas as comunicações, incluindo datas, nomes de atendentes e números de protocolo.
- Entrar em contato com a ANS para registrar uma reclamação caso a operadora não solucione a questão de forma satisfatória. A ANS pode avaliar o caso e intervir, se necessário, para garantir que o reajuste seja adequado.
- Buscar a orientação de órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, para obter assistência na resolução do problema.
Vale lembrar que a legislação relacionada a planos de saúde pode mudar ao longo do tempo, e é importante estar ciente das regras vigentes no momento da contestação do reajuste.
Portanto, buscar orientação jurídica ou de um órgão regulador pode fazer toda a diferença para lidar com reajustes considerados abusivos.
A portabilidade do plano de saúde é uma opção para os usuários que tiverem um impacto financeiro muito grande com os reajustes dos planos. Para saber mais sobre como funciona essa prática, confira o nosso artigo Portabilidade Plano de Saúde: conheça as novas regras.
