Reembolso assistido, reembolso auxiliado ou reembolso sem desembolso são os nomes dados à prática ilegal que promete a realização de consultas, exames e procedimentos sem custo para o paciente do plano de saúde, em troca da cessão de crédito de reembolso e dos dados de acesso à operadora de saúde para a solicitação do benefício.
Por meio de um esquema que burla as regras de utilização do convênio médico impostas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os pacientes são orientados por profissionais da saúde, clínicas e laboratórios, que não fazem parte da rede credenciada, a fornecer seus dados de acesso para solicitar o reembolso à seguradora.
A fraude consiste em oferecer ao usuário do convênio, atendimento médico sem a realização de pagamento no ato. Em troca, o usuário cede o crédito do reembolso securitário por um valor pré-determinado, assim como disponibiliza seus dados de acesso na operadora de saúde para o profissional que o atendeu.
Assim, é o profissional, e não o usuário, que solicita um ou mais reembolsos, de forma ilegal, com o objetivo de obter vantagem econômica sobre o valor dos serviços prestados. Quando o usuário recebe da seguradora o pagamento pelo reembolso, ele precisa repassar o valor ao prestador que o atendeu.
Neste artigo, nós vamos falar sobre o que é reembolso assistido, por que ele é considerado ilegal, como se proteger do golpe e como utilizar o reembolso de forma correta.
O que é reembolso plano de saúde?
Reembolso plano de saúde é um benefício que as operadoras oferecem para custear consultas, exames e procedimentos que não fazem parte da rede credenciada.
Assim, o usuário consegue ser atendido de forma particular e, mediante apresentação de nota fiscal do profissional, clínica, hospital ou laboratório que o atendeu, consegue solicitar à operadora do seu convênio o reembolso total ou parcial do valor pago.
O reembolso é um direito assegurado pelo beneficiário de qualquer convênio de saúde, seja ele individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial.
Todos os planos de saúde possuem reembolso?
Não. As operadoras disponibilizam alguns convênios com a opção de reembolso.
Por isso, antes de contratar um plano é importante verificar se ele possui o benefício.
O valor a ser reembolsado para cada procedimento também varia de produto e operadora.
Os planos de saúde são obrigados a pagar o reembolso?
Por lei, as seguradoras são obrigadas a reembolsar o usuário em casos de emergência, quando não houver médico ou hospital na região onde se encontra o beneficiário.
Na hipótese de que médicos, hospitais ou clínicas, embora credenciados, se recusem a atender o paciente, seja pela gravidade da situação ou por não dispor de recursos hábeis naquele momento, o plano deve cobrir as despesas médicas.
A operadora não é obrigada a reembolsar o usuário em situações eletivas.
Para os produtos com reembolso, a operadora estabelece uma relação dos procedimentos autorizados, assim como o valor que será pago.
O que é reembolso assistido?
Reembolso assistido é um ato ilícito para utilização do reembolso plano de saúde.
O usuário do plano de saúde é atraído por médicos, profissionais da saúde, clínicas e laboratórios por meio de anúncios que vendem a ideia da realização de atendimento, sem que o paciente precise pagar pelo serviço.
Em troca do benefício, o paciente usa os reembolsos do plano de saúde para o pagamento, fornecendo seus dados de acesso à operadora de saúde.
O profissional acessa os dados e solicita, muitas vezes, mais de um reembolso para o pagamento integral de uma consulta, exame ou procedimento.
Assim, o usuário não paga nenhum valor adicional pelo atendimento, devendo repassar ao prestador o valor dos reembolsos assim que eles forem pagos pela seguradora.
Em muitos casos, o profissional também se passa pelo usuário para conduzir reclamações na ANS e obter a aprovação de procedimentos negados pela operadora.
Com a prática ilegal, o prestador consegue aumentar muito o preço e, ainda, consegue desviar o fluxo de pacientes da rede referenciada.
O reembolso assistido é permitido por lei?
Não. O reembolso assistido ou reembolso sem desembolso, não está previsto na Lei 9.656/98, nem na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS), sendo considerado uma invenção da publicidade.
O ato é considerado criminoso, já que viola a proteção de dados pessoais, manipula o preço a ser cobrado e desvirtua os mecanismos regulatórios que são de uso do consumidor.
Como funciona o reembolso assistido?
O reembolso assistido, em geral, funciona da seguinte forma: o usuário do plano de saúde é atraído por meio de anúncios que vendem atendimento médico, exames e procedimentos sem que o usuário precise pagar por eles. Quem vai pagar a conta é a operadora do plano de saúde.
Assim, o profissional de saúde informa ao usuário que ele poderá realizar o atendimento sem desembolsar nenhum valor de imediato. O pagamento só será realizado pelo usuário após o recebimento do reembolso pela operadora.
Para que isso ocorra, o profissional solicita aos usuários os seus dados de login e senha para acesso ao aplicativo da operadora de saúde ou site.
Com os dados em mãos, ele acessa o aplicativo como se fosse o usuário e efetua as solicitações de reembolso.
Desta forma, se o procedimento realizado custa R$ 500,00 e o valor reembolsado pela operadora é R$ 100,00 o profissional irá solicitar 5 reembolsos à operadora para arcar com a totalidade dos custos.
Se o pagamento for recusado, o prestador abre reclamação junto à ANS, como se fosse o usuário do plano.
Toda a operação é ilegal e se constitui crime. Por lei, se o procedimento custa R$ 500,00 e a operadora reembolsa apenas R$ 100,00, o usuário do plano de saúde é o responsável por efetuar o pagamento do restante ao prestador.
Uma outra forma de burlar o sistema é verificar o valor do reembolso para cada procedimento e solicitar reembolso para situações diversas que não foram efetuadas pelo usuário do plano de saúde.
O profissional também pode orientar o segurado a efetuar as solicitações, de forma a garantir sua vantagem econômica.
Outra prática irregular é alterar ou aceitar uma nota fiscal com valor superior ao serviço prestado.
O que pode acontecer com um usuário de plano de saúde, vítima do golpe de reembolso assistido?
O usuário que cede seus dados de login e senha a terceiros está quebrando seu contrato com a operadora. Da mesma forma, a lei não permite que um usuário empreste seu plano de saúde para que outra pessoa o utilize.
O ato pode acarretar na perda do plano de saúde pelo titular e seus dependentes, pois viola o contrato com a seguradora.
Além disso, caso a operadora se recuse a efetuar o reembolso do serviço, o usuário é quem fica responsável pelo pagamento.
Para clientes de planos empresariais, a atividade pode acarretar na perda do plano e rompimento do contrato com a operadora para todos os usuários.
Quais são os impactos do reembolso assistido na utilização do plano de saúde?
A prática de reembolso assistido acarreta um aumento significativo nos custos do plano de saúde. Isso tem efeito direto no reajuste do valor do plano.
Desta forma, quem sofre as consequências financeiras do aumento no valor do plano é o próprio usuário ou empresa.
Para clientes pessoa física, o reajuste é feito pela ANS. O aumento de 15,5% aplicado no ano de 2022 foi o maior já efetuado para os convênios médicos.
Para clientes pessoa jurídica, o reajuste é efetuado pela operadora de acordo com a análise de utilização do plano no período de um ano.
Para pequenas e médias empresas, com menos de 100 usuários (incluindo titulares e dependentes), o reajuste pode ser feito com base no percentual de sinistralidade de uma carteira de clientes. Assim, o reajuste é o mesmo para todas as empresas desta categoria.
A sinistralidade corresponde à relação entre o custo dos procedimentos realizados pelos beneficiários e o valor do plano de saúde pago pela empresa à seguradora.
Quando a sinistralidade está muito alta, com índices superiores a 70%, a empresa pode sofrer um reajuste na data de aniversário da apólice.
Para clientes empresariais, em geral, com mais de 100 vidas, o reajuste é feito de forma individual por empresa.
6 formas de se proteger do golpe de reembolso assistido
- Leia o contrato firmado com a operadora de saúde atentamente e tire todas as suas dúvidas. Quanto mais informado você está sobre as regras de uso do plano, menores as chances de ser enganado por terceiros;
- Nunca forneça seus dados de login e senha do plano de saúde para outra pessoa. Esses dados são sigilosos e, quando repassados a outros, violam o contrato com a seguradora;
- Nunca aceite proposta de solicitação de reembolso ou uso do plano de saúde de forma irregular, isso pode acarretar a perda do plano ou consequências mais sérias, já que a prática é ilegal;
- Jamais empreste seu plano de saúde para que outra pessoa o utilize;
- Sempre que possível priorize a utilização da rede credenciada, assim você evita qualquer possível negativa da operadora em relação ao reembolso e custos adicionais complementares à realização de alguma consulta, exame ou procedimento;
- Informe imediatamente a operadora e a ANS sobre qualquer oferta ou prática irregular de um prestador de serviço.
Efetuei um reembolso assistido. E agora?
Caso você tenha sofrido o golpe de reembolso assistido informe imediatamente à operadora do plano de saúde que irá orientá-lo sobre como proceder.
Também é recomendado que você faça uma denúncia do prestador de serviço junto à ANS.
Caso a operadora tenha negado o reembolso e o prestador cobre o pagamento, informe a ANS e, se houver necessidade, busque auxílio jurídico para tratar a questão na Justiça.
Agora que você já sabe como é cometida a fraude de reembolso assistido e como se proteger do golpe, veja também Reembolso Plano de Saúde: 8 principais dúvidas respondidas.
